口臭治療,小児歯科,予防歯科,歯科,茨城県稲敷市
名前
住所
電話番号
例）0299-79-2122
e-mail
「治療に関するお問合せ」「診療予約」どちらかあるいは両方にチェックを入れてください。
治療問合せ／
診療予約
「治療に関しての問合せ」の方は、その概要を御記入ください。
口臭治療
訪問診療
小児歯科
一般歯科
その他
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問合せ内容
「診療予約」の方は、ご希望日時と症状を御記入ください。
<注意事項> ホームページから診療予約いただいた患者様へは、当医院より後ほどご希望日時での診療が可能かどうか連絡をさせていただきます。
予約は、当医院からの返信連絡によって確定となります。
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第1希望 予約日
−
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
−
1
2
3
4
5
6
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8
9
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28
29
30
31
日
（時間）
−
9
10
11
12
14
15
16
17
時
−
00
10
20
30
40
50
分
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第2希望 予約日
−
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
−
1
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日
（時間）
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分
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症状
（通信欄）
